医务人员文书工作

    请在下面填写我们的新患者表格,并提供尽可能多的信息。如果我们还有其他问题,将与您联系。

    *各个领域都需要。

    个人信息


    未选择文件

    就业信息


    附加信息


    远程医疗授权和发布


    我特此同意与Dr.

    和他/她的员工(以下统称为“我的十三张游戏下载”),以便在我接受医疗和美容服务时进行虚拟咨询,远程医疗/远程医疗以及我的十三张游戏下载认为适当的任何其他目的。

    正如美国卫生与公共服务部(“ HHS”)于2020年3月17日宣布的,我了解我的十三张游戏下载现已获得授权,可以使用面向非公众的音频和/或视频通信技术来提供远程医疗,无论是否与到COVID-19,包括与HIPAA兼容的ZOOM,Apple FaceTime,Facebook Messenger视频聊天,Google Hangouts视频或Skype,但我的十三张游戏下载无权使用面向公众的技术,例如Facebook Live,Twitch或TikTok。
    我接受即使授权的非公开第三方应用程序也可能带来隐私风险,但是我的十三张游戏下载将在使用这些应用程序时启用所有可用的加密和隐私模式。
    我了解我有权随时以书面形式撤销此授权,但如果这样做,它将不会对我撤销之前采取的任何行动产生任何影响。除非并且直到我撤销此授权,否则该授权将自以下记载的日期起永久存在。我了解我可能会拒绝签署此授权书,并且这种拒绝不会影响我从十三张游戏下载那里获得的医疗待遇。
    在HHS 2020年3月17日通知之前,本人可能已经提出的任何远程医疗医疗隐私声明,将我的Doctor以及所有根据我的Doctor许可和授权行事的各方释放并解除。我保证我已阅读本授权和发布并完全理解其条款。
    我已经阅读了上述授权和发布。我是患者的父母,监护人或监护人,未成年人。我被授权代表患者签署此同意书。
      

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    健康资讯


      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      

    隐私惯例和机密通信


    隐私惯例声明

    我了解,根据1966年的《健康保险携带与责任法案》(“ HIPAA”),对于受保护的健康信息,我拥有一定的隐私权。我了解此信息可以并且将用于:
    • 在可能直接或间接参与该治疗的多个医疗保健提供者中进行,计划和指导我的治疗和随访。
    • 向第三方付款方付款。
    • 进行正常的医疗保健操作,例如质量评估和医师证明。
    我已经收到,阅读并理解了您的《隐私惯例通知》,其中包含对我的健康信息的使用和披露的更完整描述。我了解该组织有权不时更改其隐私惯例通知,并且我可以随时通过上述地址随时与该组织联系,以获取最新版本的隐私惯例通知。我了解我可以书面要求您限制如何使用或披露我的私人信息来进行治疗,付款或医疗保健操作。我也了解您不需要同意我所要求的限制,但是如果您同意,那么您必须遵守这些限制。

    机密通讯

    我要求以下列方式处理圣路易斯化妆品外科公司和/或其工作人员与我的所有通信(通过电话,邮件或其他方式):
    对于书面交流,请发送至:
      
      
      
      
      
      
    此隐私惯例通知表自签署之日起有效期为1年。
      

    COVID-19知情同意协议


    (初始) 本人(签名患者)同意在接受治疗时亲自接受咨询和/或让我的十三张游戏下载和/或其工作人员(以下统称“我的十三张游戏下载”)执行医疗程序,无论该程序是否必要,选择性或美观COVID-19大流行的时间及之后。尽管我和我的十三张游戏下载做出了自己的努力,但我了解亲自进行咨询和/或在此时进行手术可能会增加我接触COVID-19的风险。我知道暴露于COVID-19会导致严重疾病,强化治疗,插管和/或呼吸机支持时间延长,改变我的健康状况甚至死亡。我还意识到,无论是在我的十三张游戏下载办公室还​​是在医院中执行的程序本身,都可能导致比没有该程序的情况更严重的COVID-19病例。
    (初始) 我也了解亲自咨询和/或此时执行我的程序会增加我将COVID-19传播给十三张游戏下载的风险。该病毒具有很长的潜伏期,可能尚有未知的传播途径,而且我意识到无论是否经过测试或有症状,我都可能具有传染性。为减少在我的十三张游戏下载办公室暴露或传播COVID-19的可能性,我接受我的十三张游戏下载将执行感染控制程序,在我进行咨询和/或程序之前,之中和之后,为了我自己的保护,我必须遵守这些程序。以及我的十三张游戏下载。我了解我的合作是强制性的,无论我个人是否认为需要这种COVID-19程序和/或预防措施。
    (初始) 我已将过去14天内收到的我或与我同住的任何人的任何COVID-19测试以及测试结果通知了我的十三张游戏下载,并且如果我从现在开始到手术日期之间接受了测试,则我会立即将测试结果提供给我的十三张游戏下载。我了解我的十三张游戏下载可能会要求我接受检查,而不论是否进行任何先前的检查,都可能由我承担费用,并且该检查的结果必须令我的十三张游戏下载满意,然后才能接受我的程序。我了解我必须诚实地披露此信息,以免使自己和他人面临风险。
    (初始) 与我讨论了以上所有主题,我的所有问题都得到了满意的答复。被充分告知后,我接受COVID-19暴露的风险,并且我将承担所需的任何COVID-19治疗费用。我有机会推迟亲自咨询和/或程序,直到COVID-19大流行不太流行,但我选择现在进行亲自咨询和/或程序。如果我是患者的父母,监护人或监护人,则持有他/她的医疗保健授权书。我已阅读此COVID-19知情同意书,并已被授权代表患者同意。
      
      
      
    声明和免责声明。 医学信息不断变化。该COVID-19知情同意协议阐明了美学协会的当前建议,仅出于提供信息的目的,并未建立新的护理标准。
      

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