医疗水疗中心病人文书工作

    根据HIPAA(健康保险流通和责任法案),必须在此表格和以下表格中填写所有信息。如果您对此有任何疑问,我们办公室的任何人都将很高兴为您提供帮助。
    *各个领域都需要。
      

    患者信息

    法定全名
      
      
      
      
      
      
      
      

    紧急联系人

      
      

    患者签名(或未满18岁的父母签名)

    未选择文件

    未选择文件

    未选择文件


    医疗水疗中心简介和评估

    我们要求所有患者在接受任何服务之前先完成此个人资料。我们使用这些信息来准确评估患者的特定需求。此信息是完全机密的,仅用于分析目的。
      

    1.当前的健康问题(选中所有适用项)


    2.皮肤问题(选中所有适用项)


    3.您在家中应采取哪些步骤:


    4.列出当前药物(过去30天):


    5.您是否经历过以下过敏反应:


    6. Fitzpatrick皮肤类型(检查您的类型):

      
    我确认,就我所知,我给出的答案是正确的,并且我没有保留任何信息。如果我的健康或生活方式发生任何可能影响我的治疗的变化,我将通知我的执业医生。
      

    隐私惯例通知

    圣路易斯美容外科医学水疗中心
    17300 N.Outer 40 Road,Suite 300
    切斯特菲尔德,MO 63005
    本通知描述了如何使用和披露有关您的医疗信息,以及如何获取这些信息。请仔细检查。
    1996年的《健康保险携带与责任法案》(“ HIPAA”)是一项联邦计划,要求我们保留以任何形式(无论是电子形式,书面形式还是口头形式)使用或披露的所有医疗记录和其他个人可识别的健康信息。妥善保密。该法案为您(患者)赋予了重要的新权利,使其能够了解和控制如何使用您的健康信息。
    “ HIPAA”对滥用个人健康信息的承保实体进行处罚。
    根据“ HIPAA”的要求,我们已准备好这种解释,说明如何要求我们维护您的健康信息的隐私以及我们如何使用和披露您的信息。
    我们可能仅出于以下每个目的使用和披露您的病历:治疗,付款和医疗保健操作。
    • 治疗是指由一个或多个医疗保健提供者提供,协调或管理医疗保健和相关服务。这样的例子包括身体检查。
    • 付款是指诸如获得服务报销,确认承保范围,开票或收款活动以及审查之类的活动。例如,向您的保险公司发送账单以支付费用。
    • 医疗保健运营包括开展我们的实践的业务方面,例如进行质量评估和改进活动,审计职能,成本管理分析和客户服务。内部质量评估审查就是一个例子。
    我们也可能会删除所有对个人可识别信息的引用,从而创建和分发已取消身份的健康信息。
    我们可能会与您联系,以提供约会提醒或有关您可能会感兴趣的治疗替代方案或其他与健康相关的好处和服务的信息。
    任何其他用途和披露,只有在您书面授权的情况下才能进行。您可以书面形式撤销此授权,并且我们必须遵守并遵守该书面请求,除非我们已经根据您的授权采取了行动。
    您对受保护的健康信息享有以下权利,可以通过向隐私官提出书面请求来行使这些权利:
    • 要求限制某些受保护的健康信息的使用和披露的权利,包括与向家庭成员,其他亲戚,密友或您确定的任何其他人披露有关的信息。但是,我们不需要同意所要求的限制。如果我们确实同意限制,除非您书面同意删除限制,否则我们必须遵守该限制。
    • 合理要求从其他地方接收我们的受保护健康信息的机密信息的权利。
    • 检查您的受保护健康信息副本的权利。
    • 修改您的受保护健康信息的权利。
    • 有权根据要求从我们获得此通知的纸质副本。
    法律要求我们维护您受保护的健康信息的隐私,并向您提供有关受保护的健康信息的法律义务和隐私的通知。
    该通知自2003年4月1日起生效,并且我们必须遵守当前有效的隐私惯例通知的条款。我们保留更改隐私惯例通知的条款,并使新通知条款对我们维护的所有受保护健康信息有效的权利。我们将发布该邮件,您可以向该办公室索取经修订的《隐私惯例通知》的书面副本。如果您认为自己的隐私保护受到侵犯,则可以追索。您有权向我们的隐私官提出书面投诉,或者根据要求,我们将向您提供民权办公室卫生与公共服务部的地址,以提出书面投诉。我们不会对您的投诉进行报复。

    隐私惯例声明

    圣路易斯美容外科医学水疗中心
    北四十路17300号套房300
    密苏里州圣路易斯63005
    电话:636-530-9020
    传真:636-777-7500
    我了解,根据1966年的《健康保险携带与责任法案》(“ HIPAA”),对于受保护的健康信息,我拥有一定的隐私权。我了解此信息可以并且将用于:
    • 在可能直接或间接参与该治疗的多个医疗保健提供者中进行,计划和指导我的治疗和随访。
    • 向第三方付款方付款。
    • 进行正常的医疗保健操作,例如质量评估和医师证明。
    我已经收到,阅读并理解了您的《隐私惯例通知》,其中包含对我的健康信息的使用和披露的更完整描述。我了解该组织有权不时更改其隐私惯例通知,并且我可以随时通过上述地址随时与该组织联系,以获取最新版本的隐私惯例通知。
    我了解我可以书面要求您限制如何使用或披露我的私人信息来进行治疗,付款或医疗保健操作。我也了解您不需要同意我所要求的限制,但是如果您同意,那么您必须遵守这些限制。
      

    机密通讯

    我要求以下列方式处理圣路易斯化妆品外科公司和/或其工作人员与我的所有通信(通过电话,邮件或其他方式):
      
      
      
      
      
      

    知情同意书

    如果您对治疗和/或程序的性质和目的有任何疑问,将予以讨论和解释,以使您满意。
    我的签名确认我已阅读以下内容:
    一世, (签名),同意并授权圣路易斯美容外科医学水疗中心的工作人员进行我和我的执业医师之间讨论的治疗。
      

    阅读并同意后,请初始化每个语句:

    (初始) 我了解任何治疗都会涉及某些风险,并且可能会发生由已知或未知原因引起的任何并发症或副作用。我可以自由承担这些风险。
    (初始) 我已经陈述了我所知道的所有医疗状况,并将我的健康状况或常规的任何变化通知我的执业医生。
    (初始) 如果您的特定治疗方法可能包括任何其他副作用,则会通知您。
    (初始) 我同意遵守我的医生所建议的所有安全预防措施和家庭皮肤护理计划。
    (初始) 如果出现任何并发症或疑虑,我会立即与Medical Spa联系,以通知我的执业医师。如果没有人可以联系,我会留下一条消息,详细说明我的问题。
      
      

    摄影同意书和同意书

    圣路易斯美容外科医学水疗中心希望在提供美学服务之前和之后为每个患者的治疗部位拍照,以记录治疗部位外观的改善。
    注意:
    • 皮肤护理患者可能有一张全脸的Visia图像以评估皮肤状况,确定适当的护理并记录改善情况。
    • 一些特定的治疗方法需要全脸照片
    • 圣路易斯美容外科医学水疗中心同意,未经单独的明确书面同意,不得将患者姓名和全貌照片一起使用。
    大多数Medical Spa治疗都需要前后照片。患者同意允许圣路易斯美容外科医学水疗中心为您的PRIVATE医疗档案拍摄治疗区域的照片。 (初始)
    除上述内容外,请首先在以下所述的每种用法旁边注明您同意允许我们许可使用您的照片。如果您不同意,请留空:
    (初始) 教育演讲
    (初始) 展示给患者的结果组合
    (初始) 网站
      
    病人确实在此永久豁免圣路易斯美容外科医学水疗中心对上述照片的上述授权使用所造成的任何责任或索赔。
      
      

    COVID-19知情同意协议

    (初始) 本人(签名患者)同意在接受治疗时亲自接受咨询和/或让我的医生和/或其工作人员(以下统称“我的医生”)执行医疗程序,无论该程序是否必要,选择性或美观COVID-19大流行的时间及之后。尽管我和我的医生做出了自己的努力,但我了解亲自进行咨询和/或在此时进行手术可能会增加我接触COVID-19的风险。我知道暴露于COVID-19会导致严重疾病,强化治疗,插管和/或呼吸机支持时间延长,改变我的健康状况甚至死亡。我还意识到,无论是在我的医生办公室还​​是在医院中执行的程序本身,都可能导致比没有该程序的情况更严重的COVID-19病例。
    (初始) 我也了解亲自咨询和/或此时执行我的程序会增加我将COVID-19传播给医生的风险。该病毒具有很长的潜伏期,可能尚有未知的传播途径,而且我意识到无论是否经过测试或有症状,我都可能具有传染性。为减少在我的医生办公室暴露或传播COVID-19的可能性,我接受我的医生将执行感染控制程序,在我进行咨询和/或程序之前,之中和之后,为了我自己的保护,我必须遵守这些程序。以及我的医生。我了解我的合作是强制性的,无论我个人是否认为需要这种COVID-19程序和/或预防措施。
    (初始) 我已将过去14天内收到的我或与我同住的任何人的任何COVID-19测试以及测试结果通知了我的医生,并且如果我从现在开始到手术日期之间接受了测试,则我会立即将测试结果提供给我的医生。我了解我的医生可能会要求我接受检查,而不论是否进行任何先前的检查,都可能由我承担费用,并且该检查的结果必须令我的医生满意,然后才能接受我的程序。我了解我必须诚实地披露此信息,以免使自己和他人面临风险。
    (初始) 与我讨论了以上所有主题,我的所有问题都得到了满意的答复。被充分告知后,我接受COVID-19暴露的风险,并且我将承担所需的任何COVID-19治疗费用。我有机会推迟亲自咨询和/或程序,直到COVID-19大流行不太流行,但我选择现在进行亲自咨询和/或程序。如果我是患者的父母,监护人或监护人,则持有他/她的医疗保健授权书。我已阅读此COVID-19知情同意书,并已被授权代表患者同意。
      
      
      
      

    (请勿在程序开始之日之前完成)

      
      
    声明和免责声明。 医学信息不断变化。该COVID-19知情同意协议阐明了美学协会的当前建议,仅出于提供信息的目的,并未建立新的护理标准。
      
      
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